отправить сообщение | поиск по сайту

Работа с мотивами в процессе психотерапии больных наркоманией

Методические рекомендации, 06/227/895

Скачать полный текст методических рекомендаций (doc-файл, 216 КБ)

УТВЕРЖДАЮ
ЗАМЕСТИТЕЛЬ МИНИСТРА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В.И.Скворцова
19 января 2009 год

Аннотация

Методические рекомендации посвящены совершенствованию практической психотерапевтической работы мотивационной направленности у больных с наркотической зависимостью.

Продемонстрировано, что мотивы, сопряженные с синдромом патологического влечения, у аддиктов определяются потребностью в "самокупировании" возникающих у них субъективно тягостных психических сенсаций, восходящих к преморбидному личностному развитию. В противовес патологическому влечению к наркотику формируются мотивы, связанные с реакциями на собственную наркологическую болезнь, на обусловленные этой болезнью негативные последствия ("нозогенные реакции"). Выделенные два элемента личностной составляющей зависимости от психоактивных веществ в большинстве случаев находятся друг с другом в соотношении обратной связи. Соотношение между отдельными компонентами личностной составляющей отражается на характере внутренней картины болезни, в частности, нозогнозии и коррелирует с содержанием феномена "борьбы мотивов". На основе двухуровневого исследования мотивов, стоящих за патологическим влечением к наркотику, а также формирующих у пациентов решение на лечение, установлены различия между личностными характеристиками больными с высокой и низкой степенью мотивированности к лечению и прохождению реабилитационного маршрута.

Исходя из полученных теоретических данных, даны рекомендации по совершенствованию практической психотерапевтической работы мотивационной направленности, рекомендован ряд конкретных технических приемов в рамках психодинамического подхода. Дана оценка эффективности психотерапии, оперирующей с глубинными психологическими мотивами патологического влечения к наркотику.

Методические рекомендации предназначены для врачей-психотерапевтов, психиатров-наркологов, медицинских психологов.

Работа выполнена в ФГУ ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Авторы: руководитель отделения психотерапии ННЦН, д.м.н. И.В.Белокрылов, ст.н.с., к.м.н. С.В. Котов; ст.н.с., к.пс.н. Н.А. Грюнталь, А.Г. Кузнецов, А.О. Каминская, Т.Ю.Рязанцева.

Перечень сокращений

МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

ПАВ – психоактивное вещество

ПВ – патологическое влечение

ПВН – патологическое влечение к наркотику

ВВЕДЕНИЕ

Научных данных, посвященных функционированию мотивационно-потребностной сферы наркологических больных, накоплено немало. Однако исследования подобного рода отличает больший разброс концептуальных подходов к проблеме. Одни авторы, рассматривая наркомании и алкоголизм, акцентируют внимание на социальных факторах развития патологии и, в частности, описывают зависимость как частный случай "культа потребительства". Представители клинико-психопатологического подхода постулируют, что болезненное влечение к психоактивному веществу (ПАВ) носит психологически не объяснимый, самодовлеющий характер, и к нему не применимы мотивы их потребления в доклинических формах. Утверждается, что ПАВ употребляется не столько ради чего-либо, сколько вопреки его серьезным негативным последствиям. Третьи, напротив считают, что с формированием алкоголизма или наркомании психологические мотивы, определяющие стремление к употреблению ПАВ на предболезненном этапе, сохраняются и, более того, во многом определяют течение заболевания.

В других работах мотивы подразделяются на три группы. Первая включает социально-психологические – определяемые культурой того или иного общества (например, национальными традициями), субмиссивные, отражающие стремление к коммуникации, и "псевдокультуральные" мотивы, связанные с маргинальными субкультурами. Вторая группа объединяет актуальные личностные мотивы: гедонистические, атарактические, а также такие, которые связаны с потребностью в психической активации. Мотивы третьей группы относятся к собственно патологическим стимулам алкоголизации: абстинентные (физическое влечение), аддиктивные (психическое влечение), аутоагрессивные (болезненное злоупотребление ПАВ как саморазрушительное поведение).

Многими исследователями подчеркивается, что больной с зависимостью от ПАВ движим комплексом мотивов. Характер ведущего мотива соотносится со стадией заболевания и особенностями личности больного. По мере прогрессирования зависимости от ПАВ меняется иерархия мотивов. На начальных этапах развития аддикций у подростков выявляются преимущественно те мотивации, которые направлены на облегчение межличностных отношений, в частности, "субмиссивные". Молодые люди употребляют ПАВ для налаживания коммуникаций, для скорейшего обретения своего места в группе.

Постепенно, по мере нарастания частоты и количества потребляемого ПАВ главенствующая роль переходит к мотивам индивидуально-психологического плана. Можно выделить несколько основных групп мотивов данного типа: стремление к получению удовольствия и близкое к нему стремление к новым ощущениям, любопытство, восполнение чувственной дефицитарности, преодоление психического дискомфорта, в частности, субдепрессивного эмоционального состояния, ощущения собственной малоценности, внутреннего напряжения, преодоления "скуки"; при этом желание подростков "ни за что не отстать" от сверстников сохраняет актуальность.

На этапе формирования клинических признаков зависимости большинство своих психологических задач больные начинают решать патологическим способом – посредством систематической интоксикации (мотивы, определяющиеся потребностью в редуцировании субъективно тягостной психопатологической симптоматики); однако, по мнению ряда исследователей, у аддиктов и на этом этапе частично сохраняются нормативные механизмы психической адаптации.

Следует подчеркнуть, что объектом традиционных клинико-психопатологических и патопсихологических исследований, затрагивающих вопросы мотивационно-побудительной деятельности аддиктивных больных, является сознательная часть психики. Все то, что происходит с субъектом аномального и при этом не может быть увязано причинно-следственными связями с социально-психологическим контекстом, в котором эти аномалии разворачиваются, т.е. не может быть объяснено рационально, относится к "первичным" психопатологическим синдромам. Первичное патологическое влечение (ПВ) объединяется на этой основе, например, с паранойяльным бредом, аутохтонными аффективными фазами и т.д. При этом главная роль в формировании побуждений к болезненной наркотизации (ПВ) отводится биологическим факторам; соответственно, "психиатрическая" наркология апеллирует в основном к биологическим методам лечебного воздействия. Для психотерапии, напротив, поиск психологических мотивов и мотивообразующих психических процессов, участвующих в развитии психопатологической симптоматики, в том числе "первичных синдромов", является основой для построения лечебных стратегий.

Модель двухуровневого исследования мотивов, стоящих за патологическим влечением к наркотику (ПВН), а также формирующих у пациентов решение на лечение и избавление от зависимости, явилась адекватным методическим приемом на базе которого были усовершенствованы психотерапевтические подходы лечения и реабилитации применительно к больным с наркотической аддикцией. В основу методологии данного подхода были положены одновременно психопатология и психоанализ.

1. Модель двухуровневого исследования мотивов

Проведены работы по обследованию больных страдающих героиновой наркоманией, при этом в историях болезни многих из них регистрировались более или менее продолжительные периоды злоупотребления другими ПАВ.

Диагностика наркомании осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Интенсивность ПВН измерялась с помощью шкалы М.А. Винниковой (2001). Для увеличения числа дифференцирующих признаков, а также с целью объективизации данных, полученных в процессе клинической и психоаналитической диагностики личностной сферы, все пациенты подвергаются патопсихологическому обследованию с помощью стандартизированных опросников и ряда проективных тестов. Среди опросников необходимо выделить следующие:

  • Миннесотский многофазный личностный тест ("ММРI", "СМИЛ");

  • тест Кэттела, (16РF или "Sixteen Personality Factor Questionnaire");

  • тест Лири ("Leary Interpersonal Diagnosis");

  • тест "Личностный Дифференциал" (ЛД).

Среди проективных тестов, применявшихся при патопсихологической диагностике обследуемого контингента больных, необходимо отметить следующие:

  • рисуночные тесты (рисунки "Несуществующее животное", "Дом-Дерево-Человек", "Семья", "Нарисуй человека" и др.);

  • тест "Неоконченные предложения" или "Завершение предложения" ("Sentence-Completion Techniques");

  • тест Розенцвейга или Методика Рисуночной Фрустрации ("Rozenzweig Picture-Frustration Study");

  • тест "Двадцать утверждений";

  • тест "РАТ" или "Рисованный апперцептивный тест", представляет собой модифицированный вариант теста ТАТ ("Thematic Apperception Test").

Наиболее общие структурно-динамические свойства личностного статуса больных определялись на основании психоаналитического диагностического интервью. Использовались элементы как "интегративного интервью" по М. Балинту (1961), так и "структурного интервью" по О. Кернбергу (1975); более детальное обследование осуществлялось в процессе проведения групповых и, выборочно, индивидуальных сессий психодинамической психотерапии.

Согласно представлениям психоаналитической психологии, все психические процессы делятся на два класса: первичные и вторичные. Первичные принадлежат Бессознательному, а вторичные – системе Предсознание – Сознание. При этом бессознательные процессы, так же как сознательные, протекают в соответствии с определенными специфическими закономерностями, но эти законы отличны от тех, которые действуют в области сознания.

Актуальные для аддиктивного больного мотивы рассматривались в контексте выделенного нами ранее понятия "личностной составляющей" зависимости от ПАВ. Она подразделяется на две части: объективную, включающую клинические и патопсихологические параметры личностной структуры и динамики, а также интрасубъективную – отражающую содержательную, смысловую часть психических процессов индивида, связанных с болезнью. Вторая – содержательная часть симптомокомплекса зависимости в процессе проведенного исследования получила рабочее название "личностного смысла" употребления ПАВ. Этот термин вводится по аналогии с известным психиатрическим понятием, отражающим характер личностного "отклика" на психотравмирующее событие, инициирующее развитие реактивного. Применительно к психопатологии алкоголизма и наркоманий данное понятие фактически определяет содержание субъективных переживаний человека, формирующих стимулы и мотивы к систематическому употреблению ПАВ и, в конечном счете, участвующие в формировании ПВ, в становлении болезни зависимости. Мотивы, относящиеся к системе Сознание – Предсознание, доступны психологическому и психопатологическому анализу; исследование бессознательных, "глубинных" мотивов является прерогативой психоаналитической метапсихологии.

2. Теоретические аспекты мотивов аддиктивного поведения

2.1. Психопатологическое исследование мотивов болезненного злоупотребления ПАВ и принятия решения лечиться от зависимости

Психопатологический метод изучает мотивационные процессы путем установлением клинико-динамического сродства преморбидных личностных девиаций с психопатологическими проявлениями той или иной душевной болезни, в нашем случае – с основными синдромами зависимости – патологическим влечением к ПАВ и абстинентным синдромом.

Так, было показано, что среди аддиктов преобладают лица с расстройствами личности эмоционально неустойчивого, нарциссического и зависимого типов. При этом по результатам клинико-феноменологического анализа данных было установлено наличие ряда осевых патохарактерологических аберраций, объединяющих всех аддиктов независимо от типологической квалификации существующей у них личностной патологии. Эти аномалии затрагивают сферы аффектов, самооценки и межличностного взаимодействия аддиктов см. Приложение 1): отражены основные отличия "типичного" личностного статуса и динамики больных опийной наркоманией от представителей другой наиболее распространенной клинической формой аддикции – алкоголизма. Именно эти расстройства в первую очередь определяют особенности мотивационно-побудительной сферы и, в конечном итоге, поведенческого стиля у больных с зависимостью от ПАВ; другие параметры имеют дополнительное патогенное значение.

В многочисленных наркологических исследованиях подчеркивается, что в структуре синдрома ПВН одно из основных мест занимает аффективная патология. Также подчеркивается аффинитет данного психопатологического образования с синдромом сверхценных идей – в силу того факта, что ПВ к ПАВ всегда сопровождается неотвязными, доминирующими мыслями вокруг ситуации употребления. При различных клинических вариантах синдрома ПВ преобладает либо аффективная, либо идеаторная (сверхценное образование) составляющая.

В процессе развития наркологического заболевания личностные девиации либо непосредственно трансформируются в основные синдромы зависимости, либо оказывают выраженное патопластическое влияние на их структуру. Так, преморбидные расстройства, протекающие по типу "негативной аффективности", приобретают клиническое (синдромальное) оформление в пределах аффективной составляющей синдрома ПВ. Картина обострения данного синдрома неизменно включает, по крайней мере, один, но чаще несколько таких симптомов, как дисфория, апатия, ангедония, аффект скуки, флоттирующая бессодержательная тревога с преобладанием внутреннего напряжения недифференцированным телесным дискомфортом.

При развитии абстинентного синдрома наблюдается инверсия структуры аффективности больного: негативная симптоматика, преобладающая в преморбидной личностной динамике и в картине обострения ПВ, частично сменяется "симметричной" (относительно конфигурации аффективной "триады") – позитивной (гиперестетической). Известно, что для данного синдрома больше свойственны тоска, тревожные переживания, сопровождающиеся выраженными сомато-вегетативными сенсациями, а также интенсивные кататимические проявления с чувством вины и/или стыда.

Преморбидные расстройства самосознания (нарушения витальности, идентичности и границ Я), фигурирующие в динамике преморбидной личностной патологии, трансформируются по мере развития болезни в деперсонализационные и/или дереализационные проявления, которые отмечаются в структуре ПВН. Как самостоятельные психопатологические образования они также находят отражение в типичной для наркологических больных волнообразной динамике отношения к болезни. Речь идет о периодической смене эго-синтонного отношения к болезни при отсутствии критики к наличию признаков ПВ на эго-дистонное – как к "чужеродному", субъективно тягостному состоянию.

Наконец, незрелая, расщепленная структура преморбидных межличностных отношений (амбитендентный зависимо-отчужденный стиль поведения) постепенно перерастает в картину сверхценных отношений созависимости.

Результаты проведенного исследования личностной составляющей наркотической аддикции позволили сделать ряд важных уточнений и несколько принципиально новых суждений относительно клинического значения мотивов первого – осознаваемого уровня, фигурирующих при развитии зависимости от ПАВ.

Наиболее очевиден личностный (мотивирующий) смысл непосредственного токсического эффекта наркотика – опьянения. ПАВ редуцируют, хотя и на короткое время, ангедонические состояния, витальное отчуждение, апатию, устраняют фазность и диссоциированность аффекта, ликвидируют сопряженные с этими явлениями субъективно тягостные деперсонализационные переживания, уменьшают реактивную лабильность, сопровождающую межличностные отношения. В одних случаях происходит инверсия субсиндромальной депрессивной симптоматики в противоположные по знаку аффекта маниоформные состояния (эйфория легкой и средней степени интоксикации); в других – наблюдается их полное перекрывание глубоким седативным эффектом наркотического оглушения.

Установленные данные свидетельствуют в пользу выдвинутого ранее рядом авторов положения о том, что мотивы, сопряженные с синдромом ПВ, у аддиктов определяются не столько изначально обостренным стремлением к удовольствию ("гедонистическая акцентуация"), сколько потребностью в "самокупировании" систематически возникающих у них субъективно тягостных психических сенсаций, восходящих к преморбидному личностному развитию.

Личностный смысл болезненной наркотизации определяется не только эффектами интоксикации, но и распространяется на переживания, связанные с отменой употребления ПАВ. Многие больные отмечают, что в абстинентных страданиях они испытывают нечто вроде "светлой грусти" – субъективно приятную, хотя и болезненно обостренную чувствительность, "сентиментальность", при которой подавленность, слабодушная слезливость легко сменяются эйфорией. Некоторые из них говорят о "всплесках творческой активности" в состояниях абстиненции или, например, о крайне приятном повышении либидо и эректильной функции, несмотря на тягостное общее физическое состояние. Больные героиновой наркоманией нередко подчеркивают, что "ломки", как и собственно токсический эффект "прихода", перекрывают ощущения "безжизненности", скуки и апатии, сопровождающие их трезвое существование – до знакомства с наркотиком, а также в ремиссиях и, особенно, в предрецидивные периоды (при обострении ПВ). Даже при наиболее частых и "типичных" вариантах опийной абстиненции, сопровождающихся чувством вины или стыда, многие пациенты усматривают в своих страданиях позитивный смысл: они в такие моменты наиболее интенсивно охвачены жаждой перемен, строят оптимистические планы на будущее.

Таким образом, как опьянение, так и похмелье сопряжены для больных с переживаниями "оживления" чувств, влечений, общей активности, "осмысленности" существования, "прояснения" картины мира, с иллюзией обретения целостности собственной личности и, хотя и ложного, упорядочивания субъект-объектных отношений.

Совокупность выявленных мотиваций, определяющих различные стороны аддиктивного поведения, выглядит так, что болезнь, связанная с систематическим употреблением наркотика и с периодическими попытками преодолеть зависимость, "упрощает и конкретизирует" прежде размытый, сложный и противоречивый смысл жизни; теперь этим смыслом становится добыча очередной дозы ПАВ.

Пристального внимания заслуживает другой аспект мотивационно-побудительной сферы, фигурирующий в динамике зависимости от ПАВ; он связан с реакциями на собственную наркологическую болезнь. Последние определяются характером личностного опосредования болезненной наркотизации, а также вытекающих их этого негативных соматических, психологических и социальных последствий ("нозогенные реакции" по A.О. Фильцу, 1993). Изучение характера субъективного преломления болезненных процессов у аддиктов имеет большое значение для выявления мотивов, направленных на излечение и, следовательно, для построения психотерапевтических программ в наркологии.

Примерно у 2/3 пациентов с опийной зависимостью (108 – 65,5% случаев) нозогенные реакции протекают в виде стертых, атипичных тревожно-апатических и деперсонализационных состояний. Наблюдается усиление явлений эмоционального отчуждения ("негативной аффективности"): чувственный отклик на драматические коллизии аддиктивного поведения выглядит индифферентным, тусклым и отчужденным. Больные лишь формально признают нежелательность употребления ПАВ, его опасность для здоровья и социального функционирования; тревога, гиперестетические кататимные аффекты выражены незначительно.

Реже (18% случаев) в картине нозогенных реакций при опийной зависимости наблюдается типичная депрессивная симптоматика с кататимно окрашенными идеями вины, чувством стыда, самобичеванием по поводу собственного "безволия", отсутствия контроля и т.п., с переживаниями по поводу пострадавшей репутации, ухудшения профессиональной ситуации, несчастий, причиненных членам семьи и другим близким. Также наблюдаются реакции тревожно-ипохондрического характера, в содержании которых звучит тема вреда, нанесенного здоровью наркотиком и.т.д.

Довольно редко (у 23 – 10,8%) больных встречается гипоманиакальный ("отрицающий") тип реагирования на болезнь с бравадой праздного образа жизни, отрицанием патологического или хотя бы психологически деструктивного характера наркотизации с убежденностью в его необходимости и даже "пользе" для развития творческих способностей, повышения активности и т.п.

Пропорция этих элементов – личностного смысла и нозогенного реагирования сказывается на следующем – третьем параметре личностной составляющей – внутренней картине болезни, на осознании больными собственной зависимости от ПАВ и, собственно, на качестве критики.

Общая закономерность нозогнозии наркологических больных хорошо известна: если превалируют мотивы к наркотизации (усиление патологического влечения), то критика болезни снижается вплоть до анозогнозии. В такие периоды пациенты фактически утрачивают способность адекватно тестировать реальность, а патологическое влечение приобретает полностью эго-синтонный (не отделимый от Я) характер. В периоды ремиссии с полной либо частичной редукцией ПВ критика к болезни может становится более адекватной реальному положению дел.

Показано, что в наибольшей части случаев (более 90% выборки) наркологические больные обнаруживают черты амбивалентной нозогнозии. Даже в состояниях охваченности генерализованным ПВ отрицание болезни с "позитивной" или "легковесно-беспечной" аргументацией употребления ПАВ, как правило, конкурирует с "проблесками" осознания болезненности, аномальности своего состояния и также отражается в содержании "борьбы мотивов". За фасадом превалирущей в абстинентных состояниях гипернозогнозии, как правило, скрывается "ложная", формальная критичность, которая легко сменяется на гипо – и анозогнозию с отрицанием факта зависимости, игнорированием прошлого болезненного опыта; таким образом, при внимательном обследовании всегда просматриваются элементы двойственного, расщепленного отношения к болезни и к себе самому. К остающимся 10% выборки относятся практически полностью не критичные пациенты с гипоманиакальным (отрицающим) типом нозогенного реагирования.

Описанное соотношение между отдельными компонентами личностной составляющей, отражающееся на внутренней картине болезни (нозогнозии), напрямую коррелирует с состоянием мотивационно-потребностной сферы больного наркоманией, с содержанием феномена "борьбы мотивов". Выделенные два элемента личностной составляющей зависимости от ПАВ преимущественно находятся друг с другом в соотношении обратной связи. Первый (личностный смысл) определяет напряженность ПВ, готовность к экзацербации болезни, второй (нозогенные реакции) – мотивы к сдерживанию патологического процесса, к прекращению употребления ПАВ. Высокая доля случаев опийной наркомании с выявлением стертого нозогенного реагирования коррелирует с известным фактом: это заболевание относительно других форм химической аддикции течет в целом более прогредиентно, и мотивации на лечение у этих больных выражены слабее.

Однако в каждом из описанных двух элементов личностной составляющей наркотической аддикции заложены и противоположные эффекты: в ответственных за ПВ мотивационных структурах одновременно работают примитивные механизмы его сдерживания, временного редуцирования. В то же время личностные сферы, ответственные за формирование нозогений, могут порождать стимулы к усилению ПВ. Так, совесть, обостренное чувство долга в межличностных отношениях могут провоцировать усиление мотивов к употреблению ПАВ, возникновение рецидивов ПВ.

Отдельной задачей было установление различий между характеристиками больными с высокой и низкой степенью мотивированности к лечению и прохождению реабилитационного маршрута. При сравнительном анализе двух групп пациентов: первую (30 наблюдений) составили лица со слабым намерением лечиться, интенсивным сопротивлением терапии, уклонением от лечебно-реабилитационных мероприятий (все они покидали стационар ранее рекомендованного срока); вторая (24 наблюдения) – была сформирована из больных, которые неформально заявляли о стойком намерении прекратить наркотизацию, аккуратно выполняли все предписания врача и психолога, строго следовали лечебному режиму; некоторые их них обнаруживали признаки госпитализма. Пациенты наблюдались и проходили тестирование (в частности, по шкале количественного определения ПВ) в постабстинентном периоде.

Хотя средние показатели интенсивности первичного ПВН оказались достоверно выше в первой группе, в ней выделилась подгруппа (4 пациента – 14% от состава), которая обнаружила относительно низкий уровень выраженности синдрома (сопоставимый со средними показателями). Во второй группе, в свою очередь, обособилась подгруппа с высокими количественными показателями ПВН (5 наблюдений – 19%). Таким образом, определились четыре разнородные подгруппы больных наркоманией, не совпадающие по соотношению мотиваций на лечение и выраженности ПВ.

Что касается 2-х полярно противостоящих подгрупп с наиболее "типичным" соотношением основных мотивационных "векторов" (высокая степень выраженности ПВ – низкая мотивация на лечение и, соответственно, малая мотивированности на употребление ПАВ – стойкие установки лечиться), то они по своим клиническим и личностным характеристикам фактически совпадают с ранее описанными вариантами наиболее – наименее "тяжелых" героиновых наркоманов. Было констатировано, что подгруппу с наиболее выраженным ПВН и интенсивным уклонением от лечения составляют пациенты с наличием признаков "злокачественного нарциссизма" (по О.Кернбергу, 1975), а также импульсивного варианта пограничного расстройства личности в сочетании с диссоциальными свойствами либо с паранойяльным радикалом. Противоположная в клинико-динамическом и прогностическом плане относительно "легкая" подгруппа с низкими количественными показателями ПВН и стойкой мотивированностью на лечение оказалась представленной больными с "мягкими" формами расстройства личности нарциссического и зависимого типов, имеющими стенический радикал.

Подгруппа с выраженным ПВН, но при этом с высокой мотивированностью лечиться, оказалась представленной пациентами с расстройством личности пограничного типа, сопровождающимся явлениями выраженной аффективной лабильности. Достаточно высокая амплитуда биполярных аффективных фаз заставляла проводить дифференциальную диагностику этих случаев с целью исключения циклотимии. Решающим клиническим фактом, свидетельствовавшим в пользу пограничного расстройства, был психогенно провоцированный, но не "чисто" аутохтонный характер развития фазовых состояний, преобладание катимного аффекта над голотимным.

Другая "маргинальная" группа – с противоположной картиной сочетания основных мотивов (низкая мотивация на лечение при слабо выраженном ПВН), оказалась представленной больными с расстройствами личности пассивно-зависимого типа, структура которого по ряду патохарактерологических признаков (отгороженность, нивелированность эмоциональных проявлений) приближалась к шизоидному типу.

Перечисленные параметры, составляющие "объективную" – психопатологическую и патопсихологическую часть личностной составляющей зависимости и определяющие осознаваемый "личностный смысл" злоупотребления ПАВ (мотивы, доступные клиническому анализу), имеют большое значение для психотерапевтического понимания и лечения наркологических больных. Однако для организации и проведения полноценной, профессиональной личностной ориентированной психотерапии их не достаточно, и они должны быть дополнены материалами "глубинного" – специфического психодинамического изучения, освещенными в следующей части работы.

2.2. Результаты психодинамических исследований мотивов, лежащих в основе ПВН, а также определяющих потребность в лечении

Проблема первичных, базисных мотиваций при наркоманиях относится к психологии бессознательного, и приоритет в научных разработках данного плана принадлежит психоаналитическим исследованиям.

Психоаналитическая теория бессознательной мотивационно-побудительной деятельности фактически сводится к теории влечений. По Фрейду к базисным человеческим влечениям относятся: сексуальное, агрессивное, а также близкие к последнему влечения к разрушению и к овладению. Влечения стремятся к разрядке, которая имеет эффект удовольствия, т.е. влечения действуют по принципу удовольствия. Влечения имеют биологическую основу, но важно подчеркнуть, что эта основа в психотерапии лишь подразумевается. Влечения – это психологический конструкт, поскольку в отличии, например, от чисто биологического понятия влечения – инстинкта, они имеют для индивида психический смысл. Влечения придают любому мотиву энергетическую заряженность или, согласно психоаналитической терминологии, катексис – либинозный либо агрессивный.

Если задача влечений – это придание деятельности человека энергии, силы, то задача ряда других структур психики – обуздание и упорядочение влечений; речь идет о том, что называется Супер-Эго, это – внутренние контролирующие инстанции. Первые восходят к животной, биологической природе; они действуют по принципу удовольствия и стремятся к немедленному разрешению, разрядке. Вторые формируются в процессе культурного фило – и онтогенеза, они передаются и закрепляются благодаря влияния родителей и других значимых лиц в период раннего детского развития. Они также относятся к сфере бессознательного, но действуют по так называемому принципу реальности – стремлению соответствовать требованиям родителей, семьи, общества, жизни вообще.

Субъект, таким образом, первично движим, мотивируем как влечениями, так и этими контролирующими структурами. По мере развития сознания, т.е. вторичных процессов, часть энергии влечений благодаря действию психологических защит (прежде всего, процессам вытеснения) десексуализируется, теряет агрессивный катексис и сублимируется, заряжая энергетически своими "остатками" сознательную деятельность. Однако другая, вытесненная часть влечений остается функционировать в бессознательном; этот остаток, вступая в конфликт с реальностью, и является источником развития психопатологических расстройств и личностных аномалий.

Любому человеку свойственна внутренняя борьба мотивов, которая практически в любом случая может быть сведена к борьбе между влечениями к удовольствию и силами Супер-Эго. При нормальном процессе развития личность не отказывается от влечений, не подавляет их полностью, но и не подчиняется полностью запретам Супер-Эго. Зрелая, сильная личность поддерживает обе эти инстанции в состоянии оптимального баланса.

У зрелой, "нормативной" личности описанные конфликты неизменно порождают различные психопатологические реакции и развития, но динамика таковых разворачивается только в пределах стигматизаций невротического уровня. Вследствие процессов искажения нормального развития человеческих влечений, их диспропорционального состояния, нарушения их соотношения с требованиями Супер-Эго и Я развивается более грубая психопатологическая симптоматика и более тяжелая личностная патология. Патологическое влечение к ПАВ наряду с пристрастием к азартным играм относятся к их числу. Наркотическое либо алкогольное опьянение является самым частым способом решения внутриличностного конфликта в пользу влечений, удовольствия.

Если рассматривать синдром патологического влечения к ПАВ в контексте вышесказанного, то обращает внимание его соответствие достаточно ранней детской, примерно 1-2-летней от рождения, т.е. весьма архаичной организации сферы влечений. Как и влечения ребенка в том возрасте, оно отличается: 1) значительной силой, 2) мало доступно самоконтролю (т.е. фактически не интегрировано в структуру психических функций Я), 3) ригидно – направлено на один объект (наркотик). В столь же примитивном состоянии находится система психологических защит и Супер-Эго, противостоящие натиску влечений и стремящиеся удерживать их в бессознательном.

В связи с этим встает вопрос, как диагностировать состояние влечений (а значит и мотивы ПВ), если они сами по себе лишены материальной структуры и рассматриваются как психологический конструкт. Здесь психоаналитический подход обнаруживает заметное методологическое совпадение с клинической концепцией ПВ. Мы обнаруживаем, изучаем и обретаем способность воздействовать на влечения через их проявления. В психоанализе мы судим о количественных характеристиках и качественных трансформациях влечений по отношениям субъекта к объекту направленности его влечений (согласно психоаналитической терминологии – "объекту"). Мы анализируем все компоненты таких отношений, прежде всего, аффективный и идеаторный. Говоря об объектных отношениях, мы имеем в виду, конечно, прототипические отношения с опорными фигурами периода раннего детского развития, прежде всего, с матерью.

Внимание к материнскому объекту не случайно, ведь именно мать во многом ответственна за формирование нормального механизма совладания с болью. По мнению большинства современных психоаналитиков у наркологического больного в связи с ПВ к ПАВ, в противоположность влечениям здорового человека, на первый план выдвигается не только и даже не столько удовлетворение и получение удовольствия, сколько устранение невыносимого напряжения. Последнее сопоставляется авторами с переживаниями травмы, с потребностью в устранении боли и предотвращении смерти и воспринимается так, как младенец воспринимает голод, то есть как угроза своему существованию. Поэтому многие авторы солидарны друг с другом относительно того, что употребление ПАВ имеет функцию облегчения и представляет собой патологический способ самолечения.

На ранних стадиях развития ребенка страх и физическая боль тесно связаны друг с другом, оказывают взаимное влияние, т.к. происходят из одного источника. Младенец воспринимает любое повышенное напряжение, недомогание или неудовольствие как боль. Болевой порог в этом возрасте очень низок, и в результате ребенок крайне уязвим к травматическим ситуациям, среди которых наиболее типичная – это травма сепарации. Мать предоставляет защиту и устраняет напряжение у ребенка, постепенно формируя у него способность самостоятельно переносить напряжение и аффекты. Тревога и печаль дифференцируются: тревога относится к ситуациям угрозы утраты матери, печаль – к утрате объекта и чувству беспомощности. В соответствии с переживаниями защищенности и уверенности в том, что мать всегда принесет облегчение, ребенок начинает понимать, что неприятное состояние носит временный характер и не является опасным. Толерантность ребенка к травмам сепарации постепенно возрастает; фрустрации вызывают все менее значительные аффектации, к тому же они со временем могут быть выражены вербально и, следовательно, переработаны; открывается путь к развитию автономии.

Ранее проведенные психодинамические исследования свидетельствуют о том, что у аддиктов объектные отношения с матерью недостаточны или отсутствуют, вследствие чего нарушено развитие аффективной толерантности. В условиях избытка раздражающих воздействий, стрессов, вызванных систематически возникающими ситуациями угрозы утраты (реже – реальной утраты) матери или недостаточности у нее проективных функций младенец фактически переживает угрозу уничтожения, что сопровождается недифференцированным "первичным аффектом" – соматопсихическим комплексом, в котором невозможно различить тревогу, печаль, ярость и сопутствующие телесные феномены. Аддикту, прежде всего наркоману свойственна преморбидная фиксация на ранней стадии переработки боли, и он постоянно регрессирует к данной фазе развития. Он пребывает в состоянии беспомощности, в котором обычные и нормальные повседневные неприятности, не говоря уже о конфликтах, переживаются как невыносимая фрустрация, как болевой шок, с которым он не в силах справиться.

Психодинамическое исследование опийных наркоманов в настоящем исследовании осуществлялось в процессе проведения краткосрочной групповой психоаналитической психотерапии.

Наркоманы в группе выражают открытую агрессию в адрес матери, представляя ее в качестве источника всех их бед и неудач; однако одновременно они признают ее значение как единственной реальной или потенциальной фигуры защиты. Наркоманы отчаянно защищаются от своей тотальной зависимости от матери, психологически блокируют (отрицают) ее, в то же время они постоянно символически воспроизводят интенсивное желание "присвоить" ее и/или быть "поглощенным" ею, слиться с ней. "Поглощение" материнского объекта таит в себе опасность уничтожения самого себя. Глубина и драматизм такого рода расщепления объектных отношений подтверждается в групповой динамике постоянно актуализирующимися переживаниями перверзного – садо-мазохистского и некрофилического характера. Участники группы активно рассуждают на темы жестокости, насилия, публичного позора, они воображают картины со множеством трупов, расчленением тел, "реками" крови. Часто речь заходит о боязни, непереносимости физической боли; при этом многие жалуются на преследующие их с детства кошмарные сновидения, в которых они либо умирают сами, либо погибают их самые близкие родственники. Перечисленные ассоциации систематически прослеживаются в сновидениях участников группы; в других случаях соответствующие образы воспроизводятся из "внешних" источников (литература, телевидение, кино и т.д.). Сопровождающие такие ассоциативные образы аффектации также отличаются расщепленностью: бравада, воодушевление, экстаз, но одновременно – неподдельный страх, стыд, гнев. Важно отметить, что наряду с выраженной амбивалентностью, наркоманы в отношении объектов обнаруживают эмоциональную недифференцированность, при которой собственно аффективные, когнитивные и телесные компоненты этих отношений практически не различаются.

Объектным отношениям описанного свойства соответствуют и другие аспекты поведения наркоманов в групповом психотерапевтическом процессе. Они с досадой и злобой говорят о том, что врачи и медицинский персонал, как и общество в целом, презирают их, не верят им; с завистью они сопоставляют такое отношение с якобы очевидным сочувствием и симпатией к другим людям, например, к алкоголикам, проходящих вместе с ними лечение в наркологическом отделении. В то же время наркоманы сетуют на то, что с наступлением вечера врачи и персонал покидают, бросают их, вновь "обрекая" на невыносимое одиночество; регулярно высказываются пожелания, чтобы медицинские работники и психологи находились в отделении круглосуточно.

Тщетность попыток установить власть над матерью и ее репрезентантами, реализовать фантазии слияния с ней, стремление справиться с ужасом и яростью по поводу сепарации отражается еще в одном психодинамическом свойстве зависимости от опиатов, отличающем ее от алкоголизма. Будучи не способными устанавливать хотя бы какого-то подобия партнерских отношений с другими людьми, эти лица фактически формируют зависимость от наркотика как от суррогатного материнского объекта, "комплиментарно" дополняющего, "продолжающего" его собственную примитивную личностную структуру; при этом наркотик приобретает самостоятельные объектные свойства. Героин уподобляется фетишу, который всегда находится в распоряжении. Его, казалось бы, можно легко оставить, но он "магическим" образом не дает этого сделать. Наркоман периодами относится к веществу на уровне идолопоклонничества: он испытывает перед ним страх, "уважение", преклонение, просит его о помощи и, одновременно, проклинает его. Больной любит героин, когда испытывает "кайф", когда снимает им "ломку", но он ненавидит наркотик в состоянии ремиссии и, особенно, в постабстинентном периоде, когда вспоминает о лишениях, которые он потерпел при его употреблении. Налицо признаки "очеловечивания" героина, наделения его качествами одушевленного лица – ему придумывают "имена", приписывают различные человеческие способности: он "соблазняет", "умеет ждать", "обманывает", "убивает".

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что при наркомании происходит регресс к "монадическим" объектным отношениям, при которых субъект-объектная топография имеет сильно размытый, не разделенный границами характер. Это сближает обнаруживаемые у данного контингента зависимых от ПАВ расстройства личности с патологией шизофренического спектра, а в более широком психодинамическом смысле – психотического круга.

Проведенные данные объективно подтверждают положение, ранее выдвинутое в психоанализе. Практически все без исключения больные с наркотической зависимостью являются носителями крайне расщепленного, противоречивого образа матери. Связанные с преодолением травмы сепарации защитные механизмы продолжают фиксировать на себе значительную часть энергии влечений. Вследствие такого положения личность не получает возможности прогрессировать до решения следующих, более сложных задач развития, и ее психические структуры частично задерживаются на соответствующем проблеме сепарации уровне функционирования. Общим принципом психического реагирования данных субъектов в тех или иных индивидуально патогенных условиях является экстернализация, при которой личность стремится воссоздать неразрешенный интрапсихический конфликт во внешней, контролируемой реальности – и получить, тем самым, возможность хотя бы частично ослабить патогенный эффект травматических переживаний. Клиническим выражением этих процессов является, в том числе, формирование аддиктивных расстройств (химических и "нехимических"), а также психосоматической и иной пограничной патологии.

Преморбидные нарушения раннего личностного развития приобретают непосредственное патогенетическое значение в обстоятельствах столкновения с теми или иными "ключевыми" интрасубъективными переживаниями, несущими в себе угрозу дестабилизации либо разрушения их незрелой, неустойчивой душевной организации. При этом, употребляя ПАВ, субъект как бы частично "переключает" психические процессы в режим внешней химической модуляции, а то и вовсе "отключает" их посредством токсического оглушения при неудовлетворительном эффекте опьянения легкой и средней степени. В силу обладания соответствующим спектром психотропной активности и относительно легкой доступности наркотик выступают эффективным и быстродействующим коррегирующим средством в отношении тех или иных субъктивно тягостных когнитивных и аффективных феноменов, свойственных преморбидному личностному складу. Именно соответствие (комплиментарность) преморбидных психопатологических расстройств фармакологическим свойствам ПАВ (анксиолитическим, тимо – и нейролептическим) определяет известное наркологам явление "предпочтительности использования" того или иного химического вещества ("наркотик выбора", "наркотик наибольшего доверия").

Будучи неодушевленным предметом, но при этом обладая мощным психоактивным действием, наркотик фактически воссоздают в психопатологической картине зависимостей аномальную, но "псевдокомпенсированную" структуру ранних объектных отношений. Наркотик успокаивает, улучшает настроение, повышает самооценку и одновременно служит "карающей, наказующей" инстанцией, побуждающей к самообвинениям и просто приносящей физические страдания.

Различия в структуре объектных отношений у больных различными формами наркоманией символично отражают способы употребления тех или иных ПАВ. При наиболее тяжелых формах зависимости, связанной с высоко аддиктогенными веществами (героин, метадон, опиоидные аналгетики), последние, как правило, непосредственно "инкорпорируется" (внутривенное введение), воссоздавая тем самым удовлетворение базисной потребности в физической нераздельности с матерью, поглощенность ею, и это хотя и символически, но практически полностью воссоздает наиболее архаические объектные и даже "дообъектные" отношения.

В заключении следует отметить, что данные, полученные в процессе применения психоаналитического метода исследования мотивов аддиктивного поведения, подтверждают гипотезы, которые были сформулированы по результатам клинико-психопатологического анализа материала, освещенным выше. Динамика преморбидного личностного развития будущих наркоманов приводит к формированию высоко энергезированных побуждений к употреблению ПАВ, определяющих в дальнейшем высокую интенсивность ПВН. Сознательные (вторичные, высшие) психические структуры, определяющие действие принципа реальности и противостоящие "натиску" ПВ, у этих больных находится в незрелом состоянии. Поэтому нозогеннные реакции, в рамках которых формируются установки больного на прекращение употребления ПАВ и обращение за помощью, носят у наркоманов стертый характер.

Руководствуясь результатами исследования мотивов больных наркоманией, побуждающих их к болезненной наркотизации и к прекращению таковой, сделаны новые заключения относительно тактики психотерапевтической работы с данным контингентом.

3. Психотерапевтическая работа с актуальными мотивами больных с наркотической зависимостью

3.1. Практические рекомендации по диагностике

Для психодинамического анализа бессознательных процессов, мотивирующих пациентов на болезненное злоупотребление ПАВ, а также для планирования корригирующего воздействия наиболее важным является прояснения того обстоятельства, в какой степени и в каком виде мать и другие значимые фигуры "отпечатываются" в содержании актуальных субъективных переживаний больного, какой бессознательный прообраз матери (imago), а значит во многом – и самого себя формируется у человека. При этом большинство классических психоаналитических исследований страдают недостатком объективизации переживаний и аргументаций больного, из которых выстраивается картина его объектных отношений, судьба его влечений.

Прежде всего, в рамках комплексного клинического и психодинамического обследования необходимо более пристальное (по сравнению с традиционным сбором информации) внимание обратить на личностные свойства родителей пациентов, максимально объективно проследить характер и динамику отношений матерей с детьми – будущими зависимыми от наркотиков – в течение первых лет их роста.

По ряду признаков в исследовании было выделено четыре наиболее типичных вариантов психологического портрета матерей опийных наркоманов.

Первый тип характеризует выраженная нестабильность поведения в семье, отсутствие "генеральной линии" отношения к ребенку. Типичны резкие переходы от "удушающей" любви с гиперопекой, демонстрацией безграничного обожания к отчуждению, изоляции, стремлению жестко, а порой жестоко пресекать любые капризы, наказывать за проступки, к отказу от поддержки и участия. Условно можно назвать такой тип матери "неустойчивым", хотя и фактически они импонируют как лица с признаками расстройства личности эмоционально неустойчивого типа.

Другой тип матери, встречающийся в наследственности аддиктов, можно определить как "тревожно-уклоняющийся". Эти женщины с момента появления потомства обнаруживают интенсивный страх несостоятельности в деле воспитания и ухода за ребенком. Самые элементарные действия в этом направлении они выполняют неуверенно, крайне опасаются того, что не справятся со своими обязанностями, причинят боль, нанесут ущерб вместо пользы. По возможности они перекладывают ответственность за воспитание детей на своих родителей – бабок и дедов будущих пациентов. В других случаях они ищут рецепты взаимодействия с детьми в литературе, становятся слепыми исполнителями рекомендаций различных педагогических течений, нередко – нетрадиционных и лженаучных.

В качестве близкого по ряду психологических черт к предыдущему варианту можно выделить "пассивно-отгороженный" тип матерей аддиктов. Это – эмоционально тусклые индивиды, формальные, педантичные, аккуратные в быту, в том числе, и по отношению к детям; при этом они "жесткие" в своей манере воспитания, не знают сострадания, сочувствия. Нередко такое отношение к детям выступает как часть карикатурного образа "образцовой жены" – полностью покорной, безропотно подчиняющейся своему мужу и "как тень" везде за ними следующей, во всем повторяющей.

И, наконец, четвертый тип – "доминирующие" матери. Они, как правило, занимают лидирующее положение в семье, манипулируют другими ее членами, требуют к себе повышенного внимания. Эти женщины "обожествляют" своих детей с момента рождения, переоценивают их способности, развивают у них идеи исключительности. При этом в силу чрезмерной "занятости собой" они быстро дистанцируются от своего потомства, мало уделяют детям реального внимания и заботы, формируя идеализированное отношение к себе как к "главному божеству". Нередко в подобных семьях по мере роста детей, усложнения связанных с ними проблем в роли фактически опекающей фигуры начинает выступать отец, занимающий до определенного момента отгороженное от детей, пассивно-дистантное положение.

Поведение отцов в период раннего развития "будущих наркоманов" в подавляющем числе случаев можно обозначить как эмоционально отчужденное. В силу либо злоупотребления спиртным, наличия определенных патологических личностных черт, психического заболевания либо – просто физического отсутствия (развод с матерью в раннем возрасте пробанда, смерть, тюремное заключение) отцы выступают как мало доступные живому чувственному контакту с ребенком лица. Их семейная "роль" более чем в 2/3 наблюдений ограничивается обеспечением материального достатка. При этом отцы дистанцируются не только от воспитания детей, но и от решения других повседневных бытовых вопросов. Теплые, доверительные отношения с отцом или отчимом в детстве по субъективным данным больных имели место только у 3,0% (5 человек).

Анализ ранних жизненных ситуаций наркологических больных, показывает, что объективно тяжелые, безусловно патогенные условия развития имели место лишь в небольшой части случаев (11 больных – 5,2%). Это – ранняя сепарация от родителей вследствие их смерти, тюремного заключения, лишения их родительских прав в связи по поводу совместного (матери и отца) злоупотребления алкоголем, бездушного, жестокого обращения с частым применением физических расправ и помещением ребенка в приют (детский дом).

По совокупности множества данных представляется возможным резюмировать, что большинство этих женщин, наряду с множеством индивидуальных различий, в эмоционально-чувственном взаимодействии со своими детьми в тех или иных вариантах и степени проявляют ограниченность. Им либо "не было дела" до своих детей, либо они просто не могли найти "контакты" в отношениях с ними даже на фоне гиперопеки и гиперпротекции. Они либо были "слишком заняты" какими-то практическими делами, либо – дистанцированы от детей в силу своих психологических особенностей. Отмеченные особенности проявляются у них и позднее – в отношениях с уже заболевшими сыновьям или дочерьми. Так, формально демонстрируя желание участия в реабилитационном процессе, они во многих случаях всячески уклоняются от общения с врачом и психологом, отрицают наличие каких-либо прошлых семейных проблем и представляют ситуацию воспитания и развития ребенка в "розовом цвете". Они стараются полностью переложить ответственность за больного на медицинское учреждение, где он проходит лечение, на конкретного врача-нарколога, психотерапевта и т.д. Соответственно, подавляющее большинство пациентов обнаруживают отчетливые признаки эмоциональной депривации, связанной с поведением их матерей в раннем возрасте развития.

Такая депривация в целом ряде случаев скрывается за внешне вполне благополучной домашней обстановкой, когда никто даже и не подозревает о том, что в отношениях родителей с детьми не хватает очень важных чувственных компонентов взаимодействия.

Таким образом, в большинстве наблюдений ранне-детская травматизация аддиктов носит "неявный", скрытый, "условно патогенный" характер (если пользоваться терминологией психиатрии). Речь идет о специфических стрессах, связанных с неспособностью ближайшего окружения, прежде всего – матери, обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса. Воспитание осуществляется без четкой "тактической линии" с чередованием гипо – и гиперопеки, при сочетании неоправданной жесткости наказаний со вседозволенностью.

3.2. Практические рекомендации по тактике психотерапевтической работы с актуальными мотивами больных наркоманией

До сих пор подавляющее большинство психотерапевтических программ в наркологии так или иначе остаются направленными на стимуляцию репрессирующих мотивов, выступающих при развитии нозогенных реакций, на усиление сдерживающего влияния кататимических (чувство вины, стыда) и/или ипохондрических образований (страх за свое здоровье), формирующихся в астинентных, постабстинентных состояниях и в ремиссиях наркомании. Только наиболее ответственные авторы учитывали возможность отрицательного эффекта директивных аверсивных манипуляций и содержали элементы эмпатического взаимодействия с пациентом, поддерживающего стиля поведения психотерапевта.

Реабилитационный процесс должен включать психотерапевтическое воздействие как на вторичные, сознательные, так и на первичные, бессознательные мотивации больных. Если мы только усиливаем мотивации к отказу от ПАВ, тогда собственно патогенетический элемент психотерапевтического воздействия либо вовсе выхолащивается, либо выступает как второстепенный. Этот элемент в реабилитации больных должен выражаться именно в работе с мотивами, определяющими формирование и последующее рецидивирование ПВ.

Подчеркивается, что оптимальная функция терапевта в условиях работы с пограничными пациентами (к числу которых, согласно психодинамической концепции, принадлежат аддикты) – быть кем-то вроде матери, осуществлять "холдинг", согласно его терминологии. Интуитивное, эмпатически-понимающее присутствие терапевта важнее, чем воспринимаемые как враждебное вмешательство вербальные интервенции. Такой подход имеет много общего с другими идеями о том, что интуиция матери является "контейнером", который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их. Подобным образом, разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессирующего пациента проецируются на врача, так что пациент использует терапевта как контейнер для организации тех переживаний, которые он сам по себе не может вынести. Обеспечивая функции защиты и поддержки, психотерапевт облегчает преодоление наркоманической личностью проблем сепарации-индивидуации и переход к автономии.

Поскольку ранние объектные отношения связаны с довербальными и "досимволическими" личностными структурами, первостепенное значение в наркологической психотерапии имеют невербальные аспекты взаимодействия терапевта с пациентами. Главными среди этих аспектов выступают абсолютная надежность терапевта, ощущение которой у больных развивается благодаря точному соблюдению врачом времени начала и завершения работы, внимательность, выполнение данных обещаний и т.д. Так наиболее успешными в плане способности мотивировать больных на лечение и реабилитацию являются врачи, обладающие такими личностными характеристиками, как оптимизм, решительность, приветливость, пунктуальность. Не только на работе, но и в жизни они – неунывающие люди. Многие успешные наркологи притягивают к себе больных именно за счет того, что с первых секунд передают им ощущение абсолютной уверенности в успехе лечения, являют черты образа "всемогущего объекта".

Необходимо помнить, что от невербального поведения врача уже в приемном покое и в первые часы в отделении в значительной степени зависит формирование не только "репрессивной" мотивации на лечение, связанной со страхом болезни, но и "глубинной", связанной с позитивными ощущениями больного от послабления патологического влечения. Говоря психоаналитическим языком, от сценария установления контакта зависит перспектива формирования рабочего альянса с пациентом как важнейшего предиктора эффективности психотерапии.

Психодинамический метод работы с мотивами, ассоциированными с болезнью зависимости, ориентирован на вскрытие бессознательных личностных структур и расширение диапазона доступных для осознания и анализа описанных выше интрапсихических конфликтов аддиктов. В процессе терапии внимание больного смещается от "периферийных" мотивов, фигурирующих в сознательных аргументациях зависимости, и фокусируется на глубинных переживаниях и побуждениях. Терапевтическая тактика согласуется с особенностями психического развития индивида. Терапевт руководствуется в своих лечебных действиях, прежде всего, оценкой глубины (уровня) личностных дисфункций, затем – заключением о типе расстройства личности у больного и, далее, оценкой клинического своеобразия синдромов и симптомов. Последние, согласно психоаналитической концепции, подвергаются обратному развитию по мере вскрытия, проработки и разрешения (хотя бы частичного) лежащих в основе их психогенеза глубинных психических конфликтов; в этом, собственно, и заключается лечебный эффект психоаналитически ориентированного подхода. Если же внимание терапевта ориентировано на мотивы, непосредственно связанные с симптомами, то это не способствует, а, напротив, препятствует достижению лечебного результата.

Однако в рамках краткосрочной психотерапии, в отличие от классической долгосрочной, анализа симптомов болезни практически не удается избежать. В такой ситуации от терапевта требуется искусство переключения работы с симптомами на работу с конфликтами, объектными отношениями, защитами и другими базисными процессами, лежащими в основе психопатологической картины. Взамен эго-дистонного отношения к ПВ и к другой симптоматике зависимости от ПАВ больным предлагается рассмотреть эти феномены в качестве символического выражения их внутри – и межличностных проблем, понять их как "продолжение" своего Я. Только тогда эти феномены становятся хотя бы частично подконтрольными Я, доступными саморегуляции и постепенно утрачивают самодовлеющий, компульсивный характер болезненного "наваждения".

Больным "не навязчиво, но настойчиво" предлагается для анализа терапевтическая гипотеза, состоящая в том, что влечение к наркотику развивается у них не столько из-за особых качеств этого вещества, сколько вследствие собственной душевной слабости, неспособности самостоятельно справляться с определенными чувствами. Эти чувства – бессознательные переживания, в свою очередь, определяются прошлой историей, травмами детства, и они продолжают довлеть уже над взрослым человеком. Они резко обостряются в одиночестве, а также в ряде специфических ситуаций взаимодействия с близкими людьми. Необходимо распознать, прояснить эти чувства, найти их прообраз в личной истории, и тогда они перестанут быть неотвязными и такими "невыносимо сильными", станут сперва частично, а затем все более полноценно доступными контролю.

Обязательные технические приемы "контрмотивационно" ориентированной психодинамической психотерапии, вытекающие из представленных соображений, можно суммировать следующим образом.

Во-первых, деликатно игнорируются проблемы, находящиеся вне вектора главного мотива, определяющего ПВ к ПАВ, особенно, конкретные вопросы аддиктивного поведения, симптоматики болезни. Необходимы ранние и достаточно активные интерпретации в зоне главных интрапсихических конфликтов, констатация и проработка аффектаций, возникающих при проработке объектных отношений. При этом необходимо учитывать, что в процессе психотерапии нередко происходит трансформация анозогнозии в особого рода "защитную гипернозогнозию": ригидно "застревая" на обсуждениях социальных, поведенческих и медицинских аспектов зависимости, пациент уходит от анализа мотивов, связанных с объектными отношениями, травмами и конфликтами.

Во-вторых, анализ объектных отношений ограничивается одной значимой фигурой (как правило, это – мать). Проработка других фигурантов этих отношений осложняет ситуацию, усиливает сопротивление и уводит от "ядерных" проблем.

При этом низкая мотивация на лечение в ряде случаев не соответствует напрямую выраженности ПВ и степени критики к заболеванию. Как было показано по материалам стационарного наблюдения, выделяется подгруппа больных героиновой наркоманией с относительно мягким течением заболевания, достаточно сохранной социальной адаптацией и четким сознанием болезни и ее вреда, которые в то же время категорически отказываются вступать в терапевтические отношения с врачами либо психологами. Как выяснилось, многие из таких пациентов, благодаря мотивирующим приемам терапевта, соглашаются на индивидуальное амбулаторное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Какой-либо "специальной" психотерапии мотивационной направленности не существует, и любой ее метод изначально предполагает работу с побуждениями различного уровня. Тем не менее, именно психоаналитически ориентированная психотерапия в индивидуальном и групповом форматах наиболее детально и последовательно учитывает глубинные – бессознательные слои психической деятельности, ответственные за наиболее актуальные в патологическом плане мотивы – те, которыми движим больной, охваченный "первичным" ПВ к ПАВ. При этом возникают проблемы с объективностью оценки результативности "контр-мотивационной" психотерапии наркотической зависимости, поскольку этот метод, хотя и предполагает редукцию ПВН, является не симптоматически, но личностно ориентированным и воздействует на психопатологические проявления опосредовано. В ранее изложенных исследованиях подчеркивается, что эффективность психотерапии наилучшим образом отражает информация не психопатологического, а психодинамического и психосоциального измерений.

Тем не менее, для оценки клинических последствий проводимой психотерапии общая выборка была разделена на 2 части по критерию участия/неучастия в этой лечебной процедуре; учитывался критерий минимальной продолжительности пребывания в программе – 20 дней. В итоге выборка пациентов, прошедших психотерапевтический курс, составила 71 наблюдение. Группа сравнения включала 54 больных наркоманией, также проходивших стационарное лечение, но не участвовавших в психоаналитических сессиях "мотивационного" типа. Пациенты обеих групп получали психофармакологическую и соматотропную терапию, общие и дифференциальные принципы которой определялись в соответствии с едиными методическими стандартами, принятыми в клинике. Примерно в равном объеме больные обеих групп получали другую – "неаналитическую" психотерапевтическую помощь. В качестве основного критерия эффективности в исследовании выступал показатель продолжительности терапевтических ремиссий.

В результате была установлена отчетливая тенденция к увеличению доли случаев с продолжительными терапевтическими ремиссиями опийной наркомании при введении в лечебный комплекс элементов контр-мотивационной психодинамической психотерапии. Статистически достоверные данные относятся к ремиссиям наркомании длительностью от 3-х до 6-и месяцев; соответственно, сокращается доля случаев с ремиссиями малой продолжительности. Кроме того, по многим другим прямым и косвенным параметрам складывается общее положительное клиническое впечатление от применения метода: происходит рост личностной зрелости пациентов, появляются признаки более сбалансированной критики к болезни, проблемам собственной личности и межличностных отношений, повышаются мотивации на прохождение долгосрочной психотерапевтической и медицинской реабилитации, улучшается качество жизни.

Необходимо также подчеркнуть, что результат введения в лечебную программу наркологического стационара психотерапевтического воздействия на мотивационную основу ПВН шире его сугубо утилитарного назначения – этот метод существенно расширяет возможности применения других форм и методов психотерапии.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Общие характеристики личностной патологии у наркологических больных

Личностные параметры

Патология
(в общей выборке)

Особенности у больных алкоголизмом

Особенности у больных опийной наркоманией

Характер

Преобладают расстройства личности эмоционально неустойчивого, нарциссического и зависимого типа

Эмоционально неустойчивое расстройство выявляется чаще нарциссического

Нарциссическое расстройство превалирует над эмоционально неустойчивым

Аффекты

"Сквозной" характер имеют симптомы эмоционального отчуждения ("негативная аффективность"): ангедония, девитализация, алексиглубиннойтимия, аффект опустошения, тревожно-апатические состояния

Эти симптомы чередуются с типичными – позитивными аффективными нарушениями

Эти симптомы существенно превалируют над "позитивными" аффективными нарушениями

Самосознание

Расстройства самосознания витальности, идентичности, границ Я и телесности

Расстройства границ Я преобладают над расстройствами идентичности

В целом патология выражена сильнее; расстройства идентичности преобладают над нарушениями границ Я.

Межличностные отношения

Расщепление (амбитендентность) в отношениях с наиболее значимыми лицами; склонность к манипулированию

Преобладают "амбивалентно-зависимые" отношения

Преобладают "независимо-отчужденные" отношения

Психогенная динамика

Сочетание высокой реактивной лабильности со сглаженностью психогенной симптоматики. "Травматофилия" ("искание сюжета" психотравмы)

Диссоциация менее выражена

Особо выраженная диссоциация

 Разделы

Об Институте
Лечение и реабилитация
Защищенные диссертации
Образование
Наука
Научные журналы
Официальные документы Противодействие коррупции

 Контакты

Институт

Адрес:
119002, Москва,
Малый Могильцевский пер., 3

Телефон:
Руководство: 8-499-241-06-03
тел/факс 8-499-241-99-61
Горячая линия по вопросам лечения:
8 (985) 100-4-333 круглосуточно
8 (800) 301-23-27 круглосуточно

Схема проезда:
см. здесь

Фотогалерея:
см. здесь

Клиника

Адрес:
109559, Москва,
Ставропольская ул.,
д.27, стр.7

Режим работы:
приём больных
с 9.00 до 21.00 ежедневно,
кроме субботы и воскресенья

Телефоны:
8-985-100-4-333
дежурный врач круглосуточно

8-495-358-41-38
приемное отделение

8-495-358-41-29
заместитель главного врача

8-495-358-07-98
секретарь

Схема проезда:
см. здесь

Фотогалерея:
см. здесь

E-mail

Яндекс цитирования   Рейтинг@Mail.ru   Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный научный центр наркологии
Министерства здравоохранения РФ © 2016