отправить сообщение | поиск по сайту

Тучин Павел Викторович

Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии в лечении больных опиоидной зависимостью

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация
Дата размещения: 14 апреля 2014
Решение диссертационного совета о принятии к защите диссертаций Тучина П.В. и Киселева Д.Н.
Дата размещения: 22 апреля 2014
Отзыв научного руководителя о соискателе ученой степени
Дата размещения: 23 апреля 2014
Автореферат диссертации
Дата размещения: 23 апреля 2014
Объявление о защите диссертации
Дата размещения: 23 апреля 2014
Список трудов официального оппонента. Новиков Е. М.
Дата размещения: 11 июня 2014
Список трудов автора отзыва ведущего учреждения. Малыгин В. Л.
Дата размещения: 11 июня 2014
Список трудов официального оппонента. Меринов А. В.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Брюн Е. А.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Бузик О. Ж.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Городнова М. Ю.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Егоров А. Ю.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Раева Т. В.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Шереметьева И. И.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв ведущего учреждения о научно-практической ценности диссертации. Малыгин В. Л.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв официального оппонента на диссертацию. Новиков Е. М.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв официального оппонента на диссертацию. Меринов А. В.
Дата размещения: 11 июня 2014

Решение диссовета

Присудить Тучину Павлу Викторовичу ученую степень кандидата медицинских наук

Решение диссовета о присуждении Тучину П. В. ученой степени
Дата размещения: 24 июня 2014

Актуальность темы исследования

Лечение наркомании на данный момент продолжает оставаться актуальным и активно обсуждаемым вопросом [31], поскольку количество годовых ремиссий не превышает 4-11 процентов [36; 45], а ассоциированная смертность превышает таковую в соответствующей возрастной группе в 10-15 раз [200].

Общепризнано, что психотерапия может считаться эффективным видом лечения наркотической зависимости [217; 209], должна начинаться как можно раньше, так что целью первого, стационарного этапа, помимо удержания от приема наркотиков, является формирование у пациента установки на изменение моделей зависимого мышления и поведения в будущем [163; 34]. Эффективность психотерапевтического вмешательства прямо пропорциональна числу сеансов [25; 157] или длительности нахождения в лечебной программе для зависимых лиц [119; 121; 203]. Вместе с тем, общей проблемой наркологической помощи является досрочное прекращение лечения, когда в течение первых двух недель от терапии отказываются более 25 процентов пациентов [145; 106; 24; 104]. Считается, что приверженность лечению и сотрудничество с врачом, определяемые термином "комплаенс" [125], ограничены невысокими личностными ресурсами зависимого пациента и течением заболевания с периодически наступающей актуализацией патологического влечения к наркотику, то есть пациенты склонны не выполнять назначения врача или выполнять их в недостаточной степени, отказываться от терапии, что препятствует достижению стойкого эффекта от лечения [2]. Показано, что некомплаентное по отношению к медицинскому лечению поведение в США приводит к 125 000 смертей каждый год [79], а финансовые издержки из-за пропусков назначенных посещений врача в Великобритании составили 360 миллионов фунтов стерлингов в год [173].

Одним из значимых факторов повышения комплаенса и приверженности лечению является "терапевтический альянс" [63; 18; 87] или эмпатическая связь между пациентом и врачом – основное средство психотерапии [50] и "измеримый психотерапевтический навык" [207, с. 160; 156; 155; 78]. Meier, Barrowclough, Donmall [166] сделали всеобъемлющий обзор исследований связи между терапевтическим альянсом и результатами лечения зависимых от наркотиков пациентов за 20 лет и пришли к выводу, что терапевтический альянс, установленный на начальных этапах лечения (ранний альянс), являлся значимым прогностическим фактором участия и удержания больного в терапевтической программе. Причем в большей мере это относилось к пациентам с зависимостью от опиоидов, нежели зависимым от кокаина [82].

Степень разработанности темы

Имеются противоречивые данные относительно прогностической ценности различных сторон терапевтического альянса, измеренного методом HAQ-II [155; 165; 185], не изучена их связь с некоторыми важными клиническими феноменами, например, с патологическим влечением к наркотику и его динамикой [5; 15], а также с параметрами, отражающими мотивацию, такими как "признание болезни", "амбивалентность" и "готовность к изменениям" [171; 169].

До настоящего времени не изучен вопрос фасилитации терапевтического альянса, его поддержания и стимулирования всех трех его составляющих: цели, задач и связи [87], – непосредственно в психотерапевтических отношениях. Большинство исследователей предлагают для этих целей когнитивно-бихевиоральную парадигму, используя "мотивационное интервью" [171; 172; 41] и комплаенс-психотерапию [143; 2], в большей мере, ориентированные на построение общих целей и терапевтических задач, и, в меньшей мере, затрагивающие связь между пациентом и врачом, которая, по-видимому, зависит от личностных переменных самого психотерапевта [103; 207; 72].

Таким образом, всестороннее изучение терапевтического альянса как основного инструмента, способствующего формированию зрелого согласия на лечение и удержанию в нем пациентов, зависимых от опиоидов, выявление ранее не установленных корреляций между рядом клинических и психологических параметров, а также разработка структурированного (отнесенного ко всем трем составляющим терапевтического альянса) психотерапевтического метода представляются нам актуальными и необходимыми для продвижения психотерапевтических технологий в наркологическую практику.

Цель исследования

Разработать психотерапевтический метод, направленный на поддержание и развитие терапевтического альянса с целью формирования комплаентного поведения у больных с опиоидной зависимостью.

Задачи исследования

1 Разработать и апробировать психотерапевтический метод, направленный на формирование комплаентного поведения у стационарных больных с опиоидной зависимостью за счет оптимизации психотерапевтических отношений между врачом и пациентом посредством поддержания и развития терапевтического альянса.

2 Оценить значение терапевтического альянса для формирования комплаентного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью путем изучения его связи с комплайенсом и оценки других факторов, влияющих на комплайенс в основной и контрольной группе.

3 Изучить и оценить влияние терапевтического альянса на факторы, влияющие на комплайенс: клинико-психопатологические особенности патологического влечения к наркотику и компоненты мотивации у пациентов в основной и контрольной группе.

4 Оценить эффективность влияния разработанного метода альянс-центрированной краткосрочной психотерапии на комплаентное поведение (прием лекарственной терапии, длительность стационарного лечения, длительность ремиссии, количество случаев преждевременного выхода из лечебной программы) у пациентов с опиоидной зависимостью в основной группе по сравнению с контрольной.

Научная новизна работы

1 Впервые в отечественной наркологии подробно изучена концепция терапевтического альянса с точки зрения его влияния на комплаентное поведение больных опиоидной зависимостью.

2 Впервые компонент терапевтического альянса "связь" между врачом и пациентом рассмотрен как дискретный, то есть включающий в себя первичную аффектогенную, эмпатическую и трансферентную составляющие, которые последовательно развертываются во времени. Данный подход к понятию "связь" позволяет строить эффективные психотерапевтические интервенции для оптимизации взаимоотношений между пациентом и врачом.

3 Показано, что уровень терапевтического альянса может быть мишенью психотерапевтического воздействия. Впервые в отечественной психотерапии и наркологии разработан и апробирован альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии, одновременно адресованный ко всем составляющим терапевтического альянса (цель, задачи и связь), показавший свою эффективность в улучшении сотруднического поведения стационарных пациентов с опиоидной зависимостью.

4 Впервые показано, что целенаправленное усиление терапевтического альянса приводит к улучшению комплаентного поведения пациента по ряду параметров, способствуя более длительному пребыванию в стационаре, сокращению случаев преждевременной выписки вопреки медицинским рекомендациям, улучшению комплаенса в плане приема медикаментов.

5 Впервые установлено, что усиление терапевтического альянса приводит к улучшению таких компонентов мотивации пациента как: признание болезни, готовность к активным действиям и амбивалентность в отношении заболевания.

6 Впервые показано, что применение альянс-центрированного метода краткосрочной психотерапии оказывает статистически значимое влияние на снижение патологического влечения к наркотику, преимущественно за счёт укрепления терапевтического альянса, улучшения комплаенса в отношении приема психофармакологических препаратов и формирования сотруднической установки на лечение.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Значимость работы определяется новыми данными, полученными в ходе разработки и апробации альянс-центрированного метода краткосрочной психотерапии, применяемого в комплексной терапии больных с зависимостью от опиоидов на стационарном этапе.

1 Предложенный альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии и алгоритм его проведения эффективны для повышения уровня терапевтического альянса.

2 Осуществление альянс-центрированного метода позволяет повысить согласие пациента на прием психофармакологических препаратов, а также способствует увеличению длительности пребывания пациента в стационаре, препятствуя выходу пациентов из лечебной программы.

3 Применение психотерапии на стационарном этапе, наряду с психофармакологическим лечением, в большей степени снижает патологическое влечение к наркотику.

4 Проведенное исследование расширяет представления о составляющих терапевтического альянса и механизмах оптимизации взаимодействия "врач – пациент".

Объект и предмет исследования

Объектом исследования являются больные с диагнозом "Синдром зависимости от опиоидов", установленным в соответствии с критериями Международной классификации болезней (МКБ-10).

Предметом исследования является использование навыка построения терапевтического альянса для улучшения комплаентного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью.

Методология и методы исследования. Данное исследование относится к рандомизированным контролируемым исследованиям с использованием attention placebo control group [139]. Использованная методология отражает современные научные положения отечественной и зарубежной наркологии, психотерапии и психиатрии.

В исследовании использовались клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический методы и методы статистической обработки данных.

1 Клинико-психопатологические закономерности оценивались с помощью разработанной "Индивидуальной карты исследования больного опиоидной зависимостью", которая заполнялась в ходе диагностического интервью.

2 В рамках экспериментально-психологического метода:

־ Уровень терапевтического альянса определялся с помощью "Обновленной версии опросника для оценки помогающего альянса – II" (Helping Alliance Questionnaire (HAq-II)) [155].

־ Комплаенс оценивался согласно "Опроснику для оценки отношения к лекарственным препаратам" (Drug Attitude Inventory – DAI-30) [16; 130].

־ Для оценки патологического влечения к наркотику (ПВН), его тяжести и динамики использовалась клиническая шкала М.А. Винниковой [15].

־ Уровень признания болезни, амбивалентности и готовности к активным действиям оценивался с помощью "Шкалы стадий готовности к изменениям и готовности лечиться SOCRATES" [169].

3 Клинико-катамнестический метод предполагал сбор объективных сведений о состоянии пациента по истечению 12 месяцев после окончания лечения.

4 Методы математической статистики применялись для определения различий между группами и анализа корреляционных связей между исследуемыми параметрами.

Положения, выносимые на защиту

1 Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии более эффективен для повышения уровня терапевтического альянса и формирования моделей комплаентного поведения в ходе проведения комплексной терапии больных с синдромом зависимости от опиоидов на стационарном этапе по сравнению с консультированием по вопросам зависимости.

2 Терапевтический альянс способствует формированию и поддержанию моделей комплаентного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью, улучшая такие параметры, как удержание в лечебной программе (длительность пребывания в стационаре, ремиссии и количество преждевременных выписок вопреки медицинским рекомендациям) и комплаенс в отношении психофармакологического лечения.

3 Терапевтический альянс оказывает положительное влияние на показатели мотивации (признание болезни и готовность к действиям).

4 Альянс-центрированный метод краткосрочной психотерапии по сравнению с консультированием по вопросам зависимости оказывает статистически значимое влияние на снижение патологического влечения к наркотику непосредственно за счет повышения уровня терапевтического альянса и согласия на психофармакологическое лечение. Между показателями терапевтического альянса и уровнем патологического влечения к наркотику существует значимая отрицательная корреляционная связь.

Степень достоверности проведенного исследования. Степень достоверности результатов данного рандомизированного контролируемого исследования с использованием attention placebo control group [139] обеспечивается современным научным подходом к его организации и проведению. Достаточность размера выборки была подтверждена анализом мощности исследования на этапе его планирования. Обзор литературы строился на тщательном анализе отечественных и зарубежных публикаций, связанных с темой исследования, в том числе с использованием баз MEDLINE/PubMed. Для сбора данных использовались современные апробированные психодиагностические инструменты. Объемный фактический материал, полученный в ходе исследования и заложенный в основу выводов, анализировался с помощью методов математической статистики.

Структура и объем диссертации

Объем диссертации составляет 184 страницы. В работе выделяются следующие структурные части: введение, четыре главы, заключение, практические рекомендации, выводы, список литературы (217 наименований, из них – 75 отечественных и 142 иностранных источника), список сокращений, список иллюстративного материала и приложения (8), в которых представлены использованные психодиагностические инструменты, а также клинические примеры. Диссертация включает в себя 23 таблицы и 23 рисунка.

Во введении обосновывается актуальность исследования, освещается степень разработанности темы, приводятся цель и задачи, научная новизна и практическая значимость исследования.

В главе 1 представлен обзор научной литературы, в котором раскрывается проблема формирования комплаентного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью на стационарном этапе лечения и роли терапевтического альянса как основного действующего фактора психотерапии, влияющего на комплаенс, в этом процессе.

В главе 2 приводится характеристика организации (дизайна) исследования, обследованных групп пациентов и методов исследования.

Глава 3 описывает теоретические предпосылки разработки и содержание альянс-центрированного метода краткосрочной психотерапии.

В главе 4 приводятся результаты, полученные в ходе исследования применения альянс-центрированного метода краткосрочной психотерапии для укрепления и поддержания терапевтического альянса с целью улучшения комплаентного поведения пациентов.

В заключении обобщаются и обсуждаются полученные результаты исследования.

Апробация и внедрение результатов исследования

Апробация диссертационной работы проведена на заседаниях проблемной и объединенной проблемной комиссий ФГБУ "Национальный Научный Центр Наркологии" Минздрава Российской Федерации (ННЦН). Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ННЦН; научно-практической конференции "Наркология-2010" (Москва, 2010); XV съезде психиатров России (Москва, 2010); Всероссийской научно-практической конференции "Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению" (Москва, 2011); научно-практической конференции "Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов" (Москва, 2012); научно-практической конференции с международным участием "Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства" (Санкт-Петербург, 2012); конференции IV школы молодых наркологов и аддиктологов (Екатеринбург, 2012); II Евроазиатском конгрессе Профессиональной психотерапевтической лиги (Москва, 2013); XXV (IX) Всероссийском Пироговском съезде врачей (Москва, 2013); III Научно-практической конференции "Аддиктивные расстройства: технологии профилактики и реабилитации" памяти проф. Ю.В. Валентика (Москва, 2013); международной научно-практической конференции "Партнерство государства и общества в системе комплексной реабилитации потребителей наркотиков" (Москва, 2013).

По материалам диссертационного исследования разработаны, опубликованы и внедрены в работу ННЦН методические рекомендации "Улучшение комплаенса больных опиоидной зависимостью за счет формирования стойких положительных взаимоотношений между врачом и пациентом в ходе альянс-центрированной краткосрочной психотерапии", что подтверждено соответствующими Актами о внедрении.

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, из них 5 в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

 Разделы

Об Институте
Лечение и реабилитация
Защищенные диссертации
Образование
Наука
Научные журналы
Официальные документы Противодействие коррупции

 Контакты

Институт

Адрес:
119002, Москва,
Малый Могильцевский пер., 3

Телефон:
Руководство: 8-499-241-06-03
тел/факс 8-499-241-99-61
Горячая линия по вопросам лечения: 8 (800) 100-00-91

Схема проезда:
см. здесь

Фотогалерея:
см. здесь

Клиника

Адрес:
109559, Москва,
Ставропольская ул.,
д.27, стр.7

Режим работы:
с 09:00 до 17:00 ежедневно,
кроме субботы и воскресенья

Телефоны:
8-985-100-4-333
дежурный врач круглосуточно

8-495-358-41-38
приемное отделение

8-495-358-41-29
заместитель главного врача

8-495-358-07-98
секретарь

Схема проезда:
см. здесь

Фотогалерея:
см. здесь

E-mail

Яндекс цитирования   Рейтинг@Mail.ru   Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный научный центр наркологии
Министерства здравоохранения РФ © 2016