отправить сообщение | поиск по сайту

Киселев Дмитрий Николаевич

Сочетание алкогольной зависимости с психическими расстройствами: клинические варианты, организационные аспекты

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация
Дата размещения: 15 апреля 2014
Автореферат диссертации
Дата размещения: 23 апреля 2014
Отзыв научного руководителя
Дата размещения: 23 апреля 2014
Решение диссертационного совета о принятии к защите диссертаций Тучина П.В. и Киселева Д.Н.
Дата размещения: 22 апреля 2014
Объявление о защите диссертации
Дата размещения: 23 апреля 2014
Список трудов официального оппонента. Любов Е. Б.
Дата размещения: 11 июня 2014
Список трудов официального оппонента. Ненастьева А. Ю.
Дата размещения: 11 июня 2014
Список трудов автора отзыва ведущей организации. Бузик О. Ж.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Ивашиненко Д. М.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Антропов А. Ю.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Голенков А. В.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Логинов И. П.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Охапкин А. С.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв на автореферат диссертации. Дроздовский Ю. В.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв ведущего учреждения о научно-практической ценности диссертации. Бузик О. Ж.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв официального оппонента. Лобов Е. Б.
Дата размещения: 11 июня 2014
Отзыв официального оппонента. Ненастьева А. Ю.
Дата размещения: 11 июня 2014

Решение диссовета

Присудить Киселеву Дмитрию Николаевичу ученую степень кандидата медицинских наук

Решение диссовета о присуждении Киселеву Д. Н. ученой степени
Дата размещения: 24 июня 2014

Актуальность темы

До настоящего времени продолжает оставаться значительной (до 2 % общей численности населения) учтенная распространенность алкогольной зависимости, серьезные медицинские и социальные последствия, связанные с злоупотреблением алкоголем, что свидетельствует о высокой и непреходящей актуальности исследования данной проблемы (Иванец Н.Н., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009). Психические расстройства, сочетающиеся с алкогольной зависимостью, все чаще становятся объектами пристального изучения, поскольку существуют "на стыке" двух специальностей – наркологии и психиатрии, тем самым, обуславливая трудности диспансеризации, профилактики и лечения пациентов. Так, по данным разных авторов, среди больных алкогольной зависимостью, наркоманией и токсикоманией пятая часть (20 %) обнаруживает процессуальные эндогенные психические расстройства, а среди больных с эндогенными расстройствами от 12 до 50 % пациентов злоупотребляют алкоголем и психоактивными веществами (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002; Гофман А.Г. и соавт., 2003, 2008; Miles et al., 2003).

Постановка вопроса о проблеме "сочетанности" болезней зависимости и иных психопатологических расстройств экзогенного и эндогенного спектра, изучение влияния "патологической почвы" (Жислин С.Г., 1935, 1954) на течение болезней зависимости продиктовано не столько трудностями диагностики и дифференциальной диагностики такого рода пациентов (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003, 2008; Малков К.Д., 2000, 2001; Ковалев С.С., 2001; Бузик О.Ж., Агибалова Т.В., 2008), сколько трудностями их диспансерного наблюдения и, следовательно, оказания адекватной терапевтической помощи (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998; Агибалова Т.В., Шулькин Л.М., 2009). До настоящего времени специального диспансерного учета пациентов этой группы не ведется ни в наркологических, ни в психоневрологических диспансерах.

При достаточно изученной клинической части проблемы сочетанной психической патологии с алкогольной зависимостью, особенно у пациентов с шизофренией, аффективными психозами, некоторыми органическими поражениями головного мозга, пограничными нервно-психическими расстройствами и посттравматическими стрессовыми расстройствами (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003; Ураков И.Г. с соавт., 1986; Рыбакова Т.Г., 1988, 2003; Ерышев О.Ф., Колобов В.В., 1991; Ковалев А.А., 1998, 2002; Болдырев А.И., 2000; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2002; Погосов А.В., 2006; Лошаков Е.С., Шлемина И.В., 2007; Dixon L., 1999; Nunes E.V., Levin F.R., 2004), следует констатировать недостаточную освещенность клинических особенностей течения вторичной алкогольной зависимости – истинной и симптоматической (Энтин Г.М., 1990; Гофман А.Г. и соавт., 2000-2008; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2001), а также роли личностных особенностей и личностных расстройств у коморбидных пациентов, которые сами по себе форсируют начало злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами (ПАВ) (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010), а также являются катализаторами как прогредиентности (злокачественности) течения болезней зависимости (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981), так и агрессивного и аутоагрессивного поведения (Шумаков В.М., 1988; Шустов Д.И., 2005, 2009; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005; Можгинский Ю.Б., 2009; Cohen C.P., Sherwood, 2002; Echerburua E. et al., 2007).

В исследуемом контексте изучение начала и течения коморбидного расстройства, его клинических особенностей, агрессивных и аутоагрессивных паттернов поведения у пациентов с сочетанной патологией, условий диспансерного наблюдения имеет большое социальное значение для улучшения качества организации психиатрической и наркологической помощи. В доступной литературе мы не нашли исследований сравнительного характера, освещающих различия в социо-демографических и психопатологических характеристиках у пациентов с сочетанной патологией, находящихся в условиях обычного диспансерного наблюдения и активного диспансерного наблюдения (АДН) – склонных к совершению общественно опасных деяний (ООД). Между тем, сочетание алкогольной зависимости с шизофренией способствует повышению числа ООД в 4 раза в сравнении с контингентом, страдающих только шизофренией (Руженков В.А., 1990; Гофман А.Г., 2003; Nedopil N., 2005). До настоящего времени, пациенты с сочетанной патологией специально не наблюдаются.

Таким образом, исследование сочетанной патологии с обозначенных позиций, в том числе, с позиции общественной опасности, позволит оптимизировать внебольничное наблюдение за указанными пациентами, будет способствовать выработке оптимальной терапевтической и реабилитационной тактик. Трудности терапии и диспансеризации такого рода пациентов также определяют актуальность данной работы.

Цель исследования

Изучить клинические особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с сочетанной психической патологией для усовершенствования организации и оптимизации диспансерного наблюдения.

Задачи исследования

1. Выделить и клинически изучить группы пациентов, страдающих алкогольной зависимостью в сочетании с психическими расстройствами, по материалам диспансерного наблюдения Рязанского и Тамбовского психоневрологических диспансеров.

2. Проанализировать особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с сочетанной патологией с ретроспективной оценкой возможностей их антиалкогольного лечения.

3. Определить влияние на совершение общественно-опасных деяний (ООД) особенностей личностного преморбида, психопатологических нарушений и течения алкогольной зависимости у пациентов с сочетанной патологией, путем сравнения по указанным критериям групп пациентов, находящихся на обычном диспансерном наблюдении (ДН) и активном диспансерном наблюдении (АДН).

4. Выявить особенности суицидального и несуицидального аутоагрессивного поведения у пациентов с сочетанной патологией.

5. Разработать рекомендации, направленные на оптимизацию диагностики, прогноза общественно-опасной активности и организации наблюдения пациентов с сочетанной патологией.

Научная новизна работы

Существенно дополнены клинико-анамнестические особенности вторичной истинной и симптоматической алкогольной зависимости, сочетающейся с шизофренией и органическими поражениями головного мозга, в контексте возможных направлений антиалкогольной терапии.

Впервые на оригинальном клиническом материале выявлены особенности сочетанной психической патологии в психиатрическом, наркологическом и аутоагрессивном статусах, определяющих разделение контингентов с сочетанной патологией по формам диспансерного наблюдения – АДН и ДН, а также определены возможные подходы к оптимизации наблюдения группы АДН и прогнозу ООД.

Впервые показана роль патологической личностной "почвы" (диссоциальной акцентуации и диссоциального личностного расстройства), предшествующей развитию алкогольной зависимости и шизофрении, как фактора, негативно влияющего на протекание сочетанной патологии с точки зрения антисоциальности, ауто – и гетероагрессивности.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиника вторичной истинной алкогольной зависимости определяется видом сочетающегося с ней психического расстройства:

а) сочетаясь с шизофренией, алкогольная зависимость предшествует дебюту эпизодической шизофрении, имеет периодический тип злоупотребления и высокопрогредиентный темп, в дальнейшем принимая регрессивное течение;

б) сочетаясь же с органическим поражением головного мозга, вторичная истинная алкогольная зависимость чаще присоединяется к психическому расстройству, имеет постоянный тип злоупотребления и среднепрогредиентный темп, в дальнейшем принимая галопирующее течение с необратимыми последствиями в социальном, сомато-неврологическом и психическом статусах.

Вторичная симптоматическая алкогольная зависимость развивается в основном на фоне шизофрении и у большинства пациентов, и в отличие от истинной зависимости, обеспечивает патологическую адаптацию в социуме

2. У пациентов группы АДН достоверно чаще алкогольная зависимость носила вторичный истинный характер, тогда как среди пациентов группы ДН алкогольная зависимость чаще была симптоматической.

3. Пациенты с преморбидными личностными особенностями диссоциального круга, предшествующими развитию сочетанной патологии (в основном, алкогольной зависимости с шизофренией) достоверно чаще встречались в группе АДН и во многом определяли криминальную активность этой группы в плане совершения ООД.

4.Достоверно чаще у пациентов группы АДН диагностировались парасуициды, рискованное и антисоциальное поведение, достоверно реже – саморазрушение соматической сферы и аномалии пищевого поведения. Достоверно чаще пациенты группы АДН употребляли наркотики и иные ПАВ.

Научно-практическая значимость исследования

Коморбидным пациентам с вторичной истинной алкогольной зависимостью показана, в том числе и изолированная, антиалкогольная терапия, а негативные эффекты алкоголизации являются для них мощным мотивирующим фактором. Пациенты с шизофренией настроены в равной мере и на фармакотерапию, и на психотерапию зависимости. Пациенты с органическими поражениями головного мозга больше настроены на фармакотерапию зависимости, неоправданно игнорируя психотерапевтические методики.

Выделенные особенности пациентов группы АДН указывают на необходимость более широкого применения психотерапевтических методов для коррекции патологического влечения к алкоголю, а также на необходимость профилактики и лечения аффективных нарушений. Повышенная аутоагрессивная активность данного контингента пациентов должна учитываться при проведении комплексных (психиатр – нарколог – клинический психолог – социальный работник) превентивных мероприятий, а патологическая личностная предиспозиция оправдывает психотерапевтические мероприятия на принципах терапии диссоциальных расстройств.

Наличие диссоциального преморбида у больных с алкогольной зависимостью, сочетающейся с шизофренией, должно расцениваться как потенциально опасное в плане совершения ООД, а эти пациенты должны отслеживаться и наблюдаться в группе АДН.

Практическое использование

Материалы диссертации используются в работе ОГБУЗ "Тамбовская психиатрическая клиническая больница", ГБУ РО "Рязанский областной клинический наркологический диспансер", ГБУ РО "Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер" в преподавании на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО "РязГМУ имени академика И.П. Павлова" Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Работа представлена в объеме 157 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Имеет 20 поясняющих таблиц и 5 рисунков. Прилагается соответствующий стимульный материал.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.

Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме.

Глава 2 содержит общую характеристику обследованных больных и описание методов исследования.

Глава 3 посвящена особенностям вторичной алкогольной зависимости у пациентов с шизофренией и органическими поражениями головного мозга.

Глава 4 посвящена сравнительной оценке пациентов с сочетанной патологией, находящихся в группах АДН и ДН в общем, психиатрическом, наркологическом и аутоагрессивном контекстах.

В заключении обсуждаются полученные результаты.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

 Разделы

Об Институте
Лечение и реабилитация
Защищенные диссертации
Образование
Наука
Научные журналы
Официальные документы Противодействие коррупции

 Контакты

Институт

Адрес:
119002, Москва,
Малый Могильцевский пер., 3

Телефон:
Руководство: 8-499-241-06-03
тел/факс 8-499-241-99-61
Горячая линия по вопросам лечения:
8 (985) 100-4-333 круглосуточно
8 (800) 301-23-27 круглосуточно

Схема проезда:
см. здесь

Фотогалерея:
см. здесь

Клиника

Адрес:
109559, Москва,
Ставропольская ул.,
д.27, стр.7

Режим работы:
приём больных
с 9.00 до 21.00 ежедневно,
кроме субботы и воскресенья

Телефоны:
8-985-100-4-333
дежурный врач круглосуточно

8-495-358-41-38
приемное отделение

8-495-358-41-29
заместитель главного врача

8-495-358-07-98
секретарь

Схема проезда:
см. здесь

Фотогалерея:
см. здесь

E-mail

Яндекс цитирования   Рейтинг@Mail.ru   Настоящий ресурс может содержать материалы 18+
Федеральное государственное бюджетное учреждение Национальный научный центр наркологии
Министерства здравоохранения РФ © 2016